▼ サンプル申込フォーム (ディーラー様) ▼

 

下記申込フォームに入力し、「内容確認」ボタンを押してお申し込みください。

ご評価結果について、アンケートにご協力いただきますようお願い申し上げます。
ご回答いただけない場合は、弊社からご連絡を差し上げる場合がございます。

サンプルをお申し込みのお客様に、新製品情報やキャンペーンなどのご案内をメールでお届けいたします。
※後から配信解除も可能です。
 

お名前
フリガナ (カタカナ)
貴社名
支店または営業所

 

送り先住所

都道府県
市区町村番地
マンション・ビル名
TEL (半角数字)
FAX (半角数字)
Mail (半角英字)

 

エンドユーザー様情報

社名または学校名
施設または学部/学科
所属部署または研究室名
お名前
フリガナ (カタカナ)

 

アンケート
A.ディーラー様 共通アンケート

(A-1)弊社製品をどうやってお知りになりましたか?
(A-2)購入を検討するタイミング
(A-3)採用した場合の年間使用予定数(1年間で300preps使用の場合:300)

 

B.核酸抽出キットをご希望される方

(B-1)Favorgen 核酸抽出キットをお試しになる理由
(B-2)現在使用している、または検討中のキット
メーカー
型番
商品名
(B-3)キットの採用基準 (複数選択可)
(B-4)精製したDNA/RNAの用途

 

C.単品カラムをご希望される方

(C-1)単品カラムと合わせて使用する核酸抽出キット
メーカー
型番
商品名
(C-2)精製したDNA/RNAの用途

 

ご希望のサンプルをお選びください。1度に2種類までとなります。

▼核酸抽出キット
▼単品カラム
▼エチブロデストロイヤー (サンプルはバッグタイプのみ)
▼連絡事項